SEREBRAL PARALİZİ
İlk defa 1862 yılında Little tarafından tanımlanmıştır.
Serebral palsi,Statik ensefalopati, Non progressif,
nöromuskuler ensefalopati aynı hastalığa verilen adlardır.
Genel Özellikler:
1-SP,beyinde meydana gelen patolojiler sonucunda oluşur.Spinal kord ve kas sistemi yapısal ve biyokimyasal olarak normaldir.
2-Beyindeki lezyon ilerleyici değildir, hastalığın tanımlandığı sırada beyinde aktif bir hastalık yoktur, progressif dejeneratif hastalıklar SP tanımının dışında kalır.
3- Beyindeki lezyon sonucu motor bozukluklar meydana gelir.
Buna göre;
SSS’nin üst motor nöronları ve yollarının,genellikle doğuma yakın evrede oluşan ve ilerleyici olmayan lezyonları sonucu ortaya çıkan, kalıcı özellikte motor ve mental bozukluklar ile karekterize klinik tabloya SP denir. CP, tüm dünyada çocukluk çağı nöromuskuler hastalıkların en sık olanıdır Beynin,erken gelişim dönemi ilk 18 ay olmakla birlikte, 6 yaşa kadar oluşan ve ilerleyici olmayan beyin lezyonlarının tümü CP olarak kabul edilmelidir.
Epidemiyoloji:
Ortalama :2.4-2.7/1000 doğum.
Termde doğanlarda:0.5/1000
2500 gramın altında doğanlarda oran daha yüksek.
Nedenler:
1-Prenatal nedenler.(En sık)
-Enfeksiyon,ilaçlar
-Plasenta anomalileri
-Radyasyon
-Rh uyuşmazlığı
2-Perinatal nedenler -Doğum travmaları
3-Postnatal nedenler.-Kernikterus
-Konvülziyonlar
-infeksiyonlar(menenjit)
Risk Faktörleri:
1-Düşük doğum ağırlığı(2500 ve altı),
2-Erken doğum(36 hafta),
3-Zor doğum,
4-Düşük Apgar skoru,
5-Neonatal hiperbilirübinemi,
6-Çoğul gebelik.
Sınıflandırma:
Klinik bulgulara göre;
1-Spastik,
2-Diskinetik,
3-Hipotonik-Ataksik,
4-Mikst tip.
Ekstremite tutulumuna göre;
1-Diplejik,
2-Hemiplejik,
3-Monoplejik,
4-Triplejik,
5-Kuadriplejik
Spastik Tip;
-Spastisite,ekstremitenin pasif harekete gösterdiği direncin artmasıdır.
-Tüm CP olgularının ¾’ü nü oluşturur
-Üst ekstremitelerde hafif, alt ekstremitelerde belirgin tutulum vardır.
-MR ve strabismus sık görülür, nöbet nadirdir,
-Genellikle premetürite öyküsü vardır.
%53-Spastik dipleji,
%28 Spastik quadripleji,
%10Spastik hemipleji şeklindedir.
Spastik tip CP’de; tonus artışına ek olarak diğer üst motor nöron sendromu bulguları;
-istemli hareketler bozulur,
-hiperrefleksi,
-klonus,
-ekstensör plantar yanıt,
-ilkel refleksler gözlenir.
Diskinetik tip:
Hiperbilirübinemi veya ağır anoksi sonucu gelişen bazal ganglion hasarına bağlıdır.
-Genellikle hipotoni ile başlar, daha sonra tonus değişkenlik gösterirken karekteristik istemsiz hareketler belirir.
-Bu hareketler, çocuk heyecanlandığında ve korktuğunda artar.
-Dizartri, disfaji ve salya akıtma görülür.
-Mental durum normaldir.
CP de genel klinik bulgular
-Ana sorun,istemli motor hareket bozukluğudur.
-Gövde denge reaksiyonlarındaki bozukluk ve spastisite,distoni gibi kas tonusu değişikliklerinden dolayı çocuk hareketlerini tam kontrol edemez ve dengesini kuramaz. Yüzeyel duyu genellikle normal olmakla birlikte kortikal algılama, eklem pozisyon hissi ve hareket hissi bozuktur
Erken dönem belirtileri:
Bu dönemdeki en belirgin özellik, ilkel reflekslerin baskılanamamasıdır.
İrritabilite,zayıf emme, başı iyi tutamama , tiz sesle ağlama ve asimetrik veya garip postür bu dönemde görülür.
Daha ileri dönemde;çocuğun dönmesi, sürünmesi, oturması ve el dominansının birinci yaştan itibaren gelişimi gibi bulguların olmaması CP’ye işarettir.
Çocukluk döneminde ise kas tonusunda artışın,hareket güçlüğünün ve eşlik eden kas zayıflığının belirginleşmesi ile CP’ye özgü klinik tablo yerleşir.
Deformite Patofizyolojisi
1-Nörolojik bozukluk-selektif motor kayıp-spastisite
2-Antagonist kas zayıflığı
3-Agonist kas gerdirme zorluğu
4-Kas kontraktürü
5-Anormal postür
6-Eklem ve kemik deformitesi.
Bulgular:
1-Korea ve ataksi;
2- Epileptik nöbetler. Özellikle spastik hemiplejiklerde ilaç tedavisine dirençli nöbetler görülebilir
3- Diş sorunları;
4-Görme sorunları ve şaşılık;
Diğer bulgular
5-Konuşma güçlüğü,
6-Mental sorunlar,
7-GIS Sorunları,
8-Solunum sistemi sorunları,
9-Üriner disfonksiyon
Epileptik nöbetler en sık tüm vücut tutulumunda görülür. Hemiplejiklerde ilaç tedavisine dirençli nöbetler sıktır.
CP’de Tanı:
Tanıda en önemli şey hastalıktan kuşkulanılmasıdır.
Prematür ve düşük doğum ağırlıklı çocuklar CP açısından değerlendirilmelidir.
Daha önce sözü edilen risk faktörlerinin varlığı ve klinik bulgular ile CP tanısı konulabilir.
1-Gelişim basamaklarında gecikme,
2-Primitif reflekslerin devam etmesi,
3-Patolojik reflekslerin varlığı,
4-Koruyucu reflekslerin oluşmaması.
DİKKAT!!!!!!!!!!!!!
-3 aylıkken oturamayan,
-6 ay civarında başını tutamayan,
-8 ayda dönemeyen,
-18 ayda yürüyemeyen çocuklarda CP akla gelmelidir!!!!!!!!!!!!
Radyoloji ve Laboratuar:
1-Dinamik EMG:
Çalışan ve çalışmayan kasların belirlenmesi,
Transfer yapılacak kasın belirlenmesi amacı ile kullanılır.
2-Kranial USG:
Ventriküler, bazal ganglionlar ve korpus kallozumu değerlendirebilir ve periventriküler beyaz maddedeki iskemik hasarı gösterebilir.
3-BT:
YD döneminde konjenital malformasyonlar, intrakranial kanama ve periventriküler lökomalazi açısından en uygun tetkiktir.
4-MR:
2-3 haftadan sonra kullanılan MR, beyaz madde hasarını en iyi gösteren tetkiktir.
Beyindeki hasarın yeri ve tipi belirlenir, ayırıcı tanı yapılır.
5-EEG:
Nöbetler açısından EEG yapılarak tedavi planlanır.
Ayırıcı Tanı:
1-Mental Retardasyon,
2-SSS dejenaratif has,
3-Kord Tm,
4-Korea,
5-Genetik hastalıklar,
6-Metabolik hastalıklar.
TANI VE MUAYENE:
Amaç;
1-CP’yi çocukluk çağı progresif nörolojik hastalıklardan ayırmak,
2-Tutulum tipini belirlemek,
3-Fonksiyonel durum ve ikincil deformiteleri belirlemek,
4-Tedavi planını çizmek.
ORTOPEDİK MUAYENE:
Eklem hareket açıklığı, deformite ve kontraktürler, denge, postür, oturma ve yürüme değerlendirilir.
Sırt ve bel muayenesi:
Yürüyebilen hastada ayakta ve öne eğilerek, oturan hastada sandalyede skolyoz, kifoz ve lordoz değerlendirilir.
Pelvik Oblikite:
Özellikle skolyozu veya kalça çıkığı olan çocuklarda oturma dengesi incelenir.
Kalça Muayenesi:
Kalça abdüksiyonu, fleksiyon ve ekstansiyonda ayrı ayrı değerlendirilir.
CP’li çocuklarda kalçanın çıkık olup olmadığı iyice kontrol edilmeli, daha önceden çıkık olmayan kalçanın bir sonraki muayenede çıkık olabileceği unutulmamalıdır.
Özel Testler:
Kalça fleksiyon muayenesi sırasında kontraktürün belirlenmesi için bazı özel testler tanımlanmıştır.
Thomas Testi:
Hasta, masa üzerine sırt üstü yatırılır. Normal kalça tam fleksiyona getirilir, böylece lumbal lordoz ortadan kaldırılır.Muayene edilen kalça normalde ekstansiyonda durur. Fleksiyon kontraktürü varsa uyluk masadan kalkar, kalça fleksiyona gelir ve ekstansiyona getirilemez. Uyluk ile masa arasındaki açı kontraktürün derecesini gösterir.
Ely Testi:
Çocuk yüzükoyun pozisyonda yatarken bir kalçası elle stabilize edilir. Aynı taraftaki bacak dizden bükülerek fleksiyona getirilir. Kalçanın masadan yükselmesi kuadrisepsin spastik veya gergin olduğunun işaretidir.
Staheli Testi:
Çocuk gövdesi ve pelvisi masada kalacak, bacakları masadan sarkacak şekilde yüzükoyun yatırılır.
Pelvis stabilize edildikten sonra kalçalar teker teker ekstansiyona getirilir.
Kalça tam ekstansiyona getirilemezse uyluğun yer veya masa düzlemi ile yaptığı açı ölçülerek fleksiyon kontraktürü belirlenir.
Diz Muayenesi:
Dizde fleksiyon-ekstansiyon hareket açıklığına bakılır, bacak tam ekstansiyona gelmiyorsa fleksiyon kontraktürü aşağıdaki testlerle incelenir.
Holt Testi (Popliteal açı)
Patella:
Muayene sırasında patellanın konumu anormal bulunursa radyolojik olarak patella alta veya baja varlığı araştırılır.
Ayak ve ayakbileği:
Ayakbileği ekleminde dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon, subtalar eklemde varus-valgus hareket açıklığı ve parmak deformiteleri değerlendirilir
Silverskiöld Testi:
-Triseps gerginliğini anlamaya yarar.
-Diz fleksiyona getirildiğinde ekin düzeliyorsa kontraktür gastroknemiusa, düzelmiyorsa hem gastroknemiusa hem de soleusa aittir.
Torsiyonel Muayene:
Femoral ve tibial torsiyon otururken ve yüzüstü yatarken değerlendirilir.
Bacak boyu farkı:
-Gerçek bacak boyu farkı spina iliaka anterior superiorden iç malleole kadar ölçülmelidir.
-Eğer dizde fleksiyon kontraktürü varsa o zaman femur ve tibia boyları diz medial eklem aralığından ayrı ayrı ölçülür.
Üst Ekstremite Muayenesi:
-Omuz, dirsek, önkolda hareket açıklıklarına bakılır.
Omuzda en sık---iç rotasyon ve adduksiyon, daha az oranda dış rotasyon,
Dirsekte---Fleksiyon,
Önkolda---Pronasyon kontraktürü görülür.
Hemiplejik elde en önemli iki sorun;el bileğinde fleksiyon deformitesi ve başparmağın avuç içinde olmasıdır.
Fleksör Gerginlik:
-Elde fleksör gerginlik Volkmann açısı ile ölçülür.
-Elbileği tam fleksiyona getirilir, parmaklar tam ekstansiyondayken elbileği de ekstansiyona getirilir.
-Elbileğinin dorsal düzlemle yaptığı açı fleksör gerginliğin açısıdır
Bundan sonra spastisiteye neden olan adale grubunu belirlemek için proksimal interfalangeal (PİF) veya distal interfalangeal (DİF) eklemlere bakılır. Eğer yüzeyel fleksörler gerginse PİF’de, eğer derin fleksörler spastikse DİF’te kısıtlılık gözlenir.
Başparmak:
En sık görülen deformitelerin başında başparmak avuç içinde deformitesi gelir. (thumb in palm).
Bunu değerlendirmek için dört önemli muayene bulgusuna bakılır.
-1. parmak arası açıklığı ölçümü,
-2. Addüktör pollisis, fleksör pollisis brevis, fleksör pollisis longus ve 1.dorsal interosseoz adaledeki spatisite ve kontraktür, -
-3. Abduktör pollisis longus, ekstansör pollisis brevis ve ekstansör pollisis longus’ta kontraktür,
-4. Baş parmak MF ekleminde hipermobilite
Elin Fonksiyonel Muayenesi:
1. Kötü sadece kağıt tutulması, kavrama ve gevşetme yok
2. Zayıf yardımcı el olarak kullanma, zayıf kavrama ve gevşetme
3. İyi giyinme ve beslenmede kullanım, etkili kavrama gevşetme mevcut
4. Mükemmel günlük işlerde çok aktif, çok iyi kontrol
(GREEN -BANKS MODİFİYE SINIFLAMASI)
Oturma Muayenesi:
Çocuğun 3 oturma düzeyinden hangisinde olduğu değerlendirilir.
1. Desteksiz oturma ( ellerden destek almadan ).
2. Ellerden destekli oturma.
3. Cihaz veya yastık desteği ile oturma.
Patolojik Yürüme Tipleri:
1-Sıçrama Yürüyüşü: Diplejiklerin ve bazı tüm vücut tutulumlu olguların tipik yürüyüş şeklidir.
-Kalçada-Fleksiyon ve adduksiyon,
-Bacaklarda makaslama,
-Dizlerde fleksiyon,
-Ayak bileğinde ekinovalgus pozisyonu vardır.
2-Oraklama Yürüyüşü:
Kalça fleksiyonu ve ayak dorsifleksiyonu yapılamaz, ayak varustadır.
Salınım fazında ayağı yerden kesebilmek için pelvik elevasyon ve kalça sirkumdüksiyonu oluşur.Hemiplejiklere özgüdür.
3-Bükük Diz Yürüyüşü:
Diplejiklerde ve yürüyebilen tüm vücut tutulumlu hastalarda uygunsuz triceps uzatılması sonrasında görülür.
-Kalça fleksörleri ve hamstringler gergindir, quadriseps ve triseps zayıftır.
-Kalça ve dizler aşırı fleksiyonda ayak bilekleri dorsifleksiyondadır.
-Çocuk öne bükülmüş yürür.
4-Makaslama Yürüyüşü:
En sık tüm vücut tutulumlu hastalarda görülür.Kalçada adduktor spastisite hakimdir,çocuk bacaklarını açamaz, makaslama tarzında iki diz birbirine çarparak yürür
SEREBRAL PARALİZİDE TEDAVİ
-CP tedavisi ekip işidir.
1-Konservatif Tedavi:-Fizyoterapi
-İlaç Tedavisi—oral med
--intratekal baklofen
-Elektrostimülasyon
-Ortezler
2-Cerrahi Tedavi:-Ortopedik Girişimler
-Nöroşirurjik girişimler.
CP’de Botox Uygulamaları:
Botulinum Toksin A
1-Bilinen en potent toksin,
2-Nöromuskuler blokaj yapar,
3-Ach salınımını inhibe eder,
4-Kas tonusunun direkt inhibe eder.
Endikasyonları:
1-Dinamik kontraktür,
2-Lokalize kas tonusu artışları,
3-Kontraktüre neden olabilecek spastisite,
4-Egzersiz, cihazlamayı kolaylaştırma,
5-Cerrahiye zaman kazandırma,
6-Oral antispastik ilaç kullanımını azaltama.
Kontrendikasyoları:
1-Lokal enfeksiyon,
2-Gebe ve emzirenler,
3-Kas-sinir kavşağı hastaları,
4-18 aydan küçük çocuklar,
5-Fikse kontraktür.
Riski azaltmak için;
1-Etkili en küçük doz 3 aydan daha az ara ile verilmemeli,
2-Bir kerede maksimum doz aşılmamalı.
1-Her kas için 3-6 U/Kg/adale,
2-Tüm vücut ağırlığı hesabı 12 U/Kg,
3-Maksimum doz-çocuk,tek doz 300 U,
4-Enjeksiyon intervali 3-6 ay,
5-Her bir enjeksiyon bölgesi 50 U.
Diplejik ve hemiplejiklerde gastroknemius ve medial hamstringler en sık uygulama yerleridir.
Ortopedik Tedavide Genel ilkeler:
1-Deformitenin önlenmesi,
2-Varolan deformitenin düzeltilmesi,
3-Kas-iskelet fonksiyonunun düzeltilmesi,
4-Görünümün düzeltilmesi.
Ortopedik cerrahi ile; düzgün bir postür ve yürüme amaçlanır. Bunun için dengeli bir omurga ve pelvis, basma fazında ekstansiyona gelebilen kalçalar ve dizler,yere düz basan stabil ayaklar gereklidir. Ortopedik cerrahi ile, yürümeyi ve oturmayı güçleştiren ekstremite ve omurga defomiteleri düzeltilir,ağrılı kalça çıkığı ve pelvik tilt gelişimi engellenir. Postür ve yürüme sorunları azaltılır, spastik kasların uzatılması ile spastisite azaltılır. Yürüyen çocuklarda 5-7 yaşlarında nöromotor gelişimin tamamlanması ile yürüme paterni gelişir.
Postürü ve yürümeyi düzeltmeye yönelik cerrahi girişimlerin bu dönemde yapılması ve mümkünse tek seansta bitirilmesi gereklidir.
Üst ekstremite cerrahisi ise;
Çocuğun ameliyat sonrası terapiye daha kolay uyum sağlayacağı 6-12 yaşlar arasında yapılmalıdır.
Kalça instabilitesini önlemek için yapılması gereken adduktör-fleksör gevşetme ve osteotomilerde yaş sınırı yoktur. Mental sorunları olan hastalarda, uzun süreli immobilizasyon ve fizyoterapi gerektirecek ameliyatlar yapılmasından kaçınılmalıdır.Tüm CP tipleri içinde ortopedik cerrahiden en fazla yararlanacak olan hasta grubu Spastik diplejik tiptir. Diskinetik tip CP’de cerrahi tedavi pek önerilmez.
Cerrahi girişimler:
1-Kas tendon ameliyatları:-Uzatma,
-Transfer,
-Tenotomi.
2-Nörektomiler.
3-Artrodez.
4-Osteotomiler:-Kalça osteotomileri.
-Torsiyonel osteotomiler.
Multilevel Surgery:
Makaslama,sıçrama gibi birden fazla eklemi ve kas gruplarını ilgilendiren kompleks deformitelerin düzeltilmesi için kalça, diz ve ayak bileğindeki tüm cerrahi girişimlerin tek seansta tamamlanmasıdır.
Cerrahi tedavi başarısını etkileyen faktörler;
1-Yaş:Yumuşak doku ameliyatları 5-7, el cerrahisi 6-12 yaşları arasında yapılmalı, kemik girişimleri ergenlik öncesi yapılmamalıdır.Ancak hemiplejik CP’lerde ekinus daha erken yaşlarda düzeltilebilir.
2-Hastalığın tipi;
En uygun---Spastik tip
En kötü-----Diskinetik tip
3-Zeka:
MR olanlarda cerrahi başarı şansı daha azdır.
4-Motor gelişim düzeyi:
CP’de Kalça Sorunları:
En sık
-Fleksiyon,
-Adduksiyon ,
-iç rotasyon deformiteleri,
-Paralitik Kalça çıkığı.
Fleksiyon Kontraktürü:
Nedeni;
-İliopsoas veya rektus femoris kontraktürüdür.
-Hasta,dizlerini fleksiyonda ve ayaklarını ekin pozisyonunda tutarak yürür.
-Kalça fleksiyon deformitesi Thomas Testi ile anlaşılır.
-Kalça fleksiyon deformitesinin tedavisinde,iliopsoas kası küçük trokantere yapışma yerinden tenomyotomi yapılarak gevşetilir.
Adduksiyon Kontraktürü:
-Kalça adduktor kaslarının spastisitesi sonrasında gelişir.
-Hastalarda makaslama yürüyüşü oluşur.
-Tedavide adduktor tenomyotomi yapılır.
İç Rotasyon Deformitesi:
-Tensor fasia lata ve g.minimus kasının spastisitesi sonucunda meydana gelir.
-Adduktor kasların kontraktürü de aynı deformiteye sebep olur.
Tedavide tensor fasia latanın proksimal yapışma yeri laterale nakledilir.
Paralitik Kalça Çıkığı:
-CP’de %21 kalça sorunları, %4.2 kalça dislokasyonu görülür.
-Nonambulatuar, diplejik ve quadriplejiklerde sık, hemiplejiklerde seyrektir.
-GKD’den farkı,kas imbalansına bağlı olmasıdır.
Adduktor kas spastisitesi
Abduktör kas zayıflığı
Kalçada fleksiyon kontraktürü
Femoral anteversiyon artar
Kollodiafizer açı artar
Kalçada koksa valga gelişir,asetabuler displazi oluşur.
subluksasyon Luksasyon
-Kalça klinik ve radyolojik olarak 6 ayda bir kontrol edilmelidir.
-Kalça 18 aydan önce çıkabilir, erken muayene yapılmalıdır.
Radyoloji:
-İlk bulgu Shenton hattının kırılmasıdır.
-Kollodiafizer açı artmıştır.
-Asetabuler indeks artmıştır.
.
-Femur başı asetabulumun lateral kenarından dışarı taşmıştır(Migrasyon İndeksi)
Riskli-Minimal Sublukse Kalça
-Migrasyon indeksi %30’dan ve abd kısıtlılığı 30 dereceden az,
-Fleksiyon kontraktürünün 25 dereceden fazla olduğu kalçalar.
Cerrahi endikasyonlar:
1-Hasta nörolojik ve zeka açısından orta derecede,
2-Yürüme yeteneği ve oturma potansiyeli var ise,
3-İdeal olarak tek taraflı ise,
4-Pelvik oblikite yok veya düzeltilmiş ise.
AYRICA!!!!!!!!
Ağrılı kalça çıkıkları redükte edilmelidir.
-Riskli kalçalar önceden saptanarak daha fazla subluksasyon gelişimini engellemek için Adduktor release ve iliopsoas release yapılmalıdır.
Redüksiyon yapılamayan kalçalarda;
1-Proksimal femur rezeksiyonu (interpozisyon artroplastisi)
2-Proksimal femur valgizasyon osteotomisi,
3-Kalça artrodezi,
4-Total kalça artroplastisi uygulanabilir.
Rezeksiyon interpozisyon artroplastisi CP’de artrodeze tercih edilmelidir.
Kalça artrodezi yapılacaksa;
45 derece fleksiyon,
15 derece abduksiyon
Nötral rotasyon verilmelidir.
CP’de Diz Sorunları:
1-Fleksiyon Deformitesi.
2-Ekstansiyon Deformitesi.
3-Genu Rekurvatum.
4-Genu Valgum.
5-Patella Alta.
6-Patella Çıkığı.
1-Fleksiyon Deformitesi:
-Çok sık görülür,
-Gergin Hemstringler,
-Quadriseps zayıflığı,
-Kalçada fleksiyon deformitesine,
-Ayakta ekin deformitesine ve trisepsin aşırı uzatılmasına sekonder gelişir.
Çok daha fazla enerji harcanmasına neden olur.
Pelviste posterior tilt,
Lomber lordozda azalma,
Sakrum üstüne oturma oluşur,
Çocuk sandalyeden kayar.
10 dereceden az kontraktür sorun yaratmazken ,10 derecenin üzerindeki kontraktürlerde gevşetme gerekir.
2-Ekstansiyon Kontraktürü:
-Quadriseps Kası spastisitesi sonucu meydana gelir.
-Hasta dizlerini ekstansiyonda tutarak yürür.
3-Genu Rekurvatum:
Nedenleri:
1-Quadriseps Spastisitesi,
2-Hamstringlerin Güçsüzlüğü(iatrojenik)
3-Ayaktaki Ekin pozisyonu
Tedavi:
Uzun süre breys tedavisi uygulamak gerekir.
Rektus Femoris geriletme,
Ayaktaki ekin pozisyonunun düzeltilmesi,
Distal Femoral veya Proksimal Tibial osteotomiler.
4-Genu Valgum:
Sebepleri:
1-Kalçada adduksiyon,internal rotasyon ve fleksiyon deformitesi en sık nedendir.
2-Gergin iliotibial bant,
3-Ayak bileğindeki valgus deformitesi.
Tedavi:
Genu Valguma neden olan kalça deformitelerinin düzeltilmesi.(Adduksiyon,iç rotasyon ve fleksiyon)
Gergin olan iliotibial bantın gevşetilmesi(Yount Operasyonu)
Gergin olan iliotibial bantın gevşetilmesi(Yount Operasyonu)
Düzeltici Osteotomiler.(Suprakondiler femoral osteotomi)
5-Patella Alta:
Patella femoral kondillerin üzerindedir.
Patellar tendon uzamıştır.
Temel sebep,quadriseps spastisitesi ve dizde uzun süreli fleksiyon deformitesi varlığıdır.
Aktif ekstansiyonda kayıp mevcuttur.
Tedavisinde en iyi metod, patellar tendon pilikasyonudur.
Bir diğer tedavi biçimi,hamstringlerin gevşetilmesidir.
Dikkat!!!!!!!!
Patellar tendonun büyüme çağındaki çocuklarda distale transferi kontrendikedir çünkü tibial fizin hasarlanması sonucunda genu rekurvatum oluşur.
6-Patella Çıkığı:
Nedenleri:
1-Dizdeki Valgus Deformitesi
2-Kalçadaki Adduksiyon, İç Rotasyon ve Fleksiyon deformitesidir.
Kronik Patella Çıkıklarında tedavi cerrahidir.
Patellar Tendon Transferi,
Eğer sebep dizdeki valgus deformitesi ise varus suprakondiler femur osteotomisi uygulanır.
CP’de Ayak ve Ayakbileği:
Deformiteler:
1-Equinus
2-Varus
3-Valgus
4-Talipes Kalkaneus
5-Ön Ayağın Adduksiyonu
6-Halluks Valgus
7-Çekiç Parmak
Amaç;
1-Deformiteyi düzeltmek,
2-Kas fonksiyonlarını dengelemek,
3-Yeterli yürüme gücü kazandırmak,
4-Ağrısız bir ayak elde etmek.
1-Equin Deformitesi:
En çok görülen deformitedir.
En çok cerrahi gerektiren deformitedir.
En sık sebebi;Gastroknemius kontraktürüdür.
Silverskiöld Testi:
Diz fleksiyona getirildiğinde ekin düzeliyorsa kontraktür gastroknemiusa, düzelmiyorsa hem gastroknemiusa hem de soleusa aittir.
Ne zaman cerrahi?
1- Konservatif tedavi başarısız ise,
2-10 dereceden fazla ekin deformitesi
Cerrahi Yöntemler:
Aşilin açık uzatılması:
Ayak dorsifleksörlerinin normal,gastroknemius ve soleusun ikisinde de kontraktür olması gerekir.
White Tekniği
Perkutan aşil uzatılması:
Yarı açık aşil kaydırma tenotomisi:
G.Knemius uzatılması:
Vulpius operasyonu.
Dikkat!!!!!!!
Aşil uzatılması,gereğinden fazla olursa dizde genu rekurvatum, gereğinden az olursa ekin pozisyonunda nüks görülür.
Ekin pozisyonunun cerrahi sonrası nüks oranı;%5-10 arasındadır.
-Çocuklarda, nüks eden ekin deformitelerinde aşil tendonu kalkaneustan kesilerek, subtalar eklemin hemen gerisine flek. Hallusis longus birleşme yerine transfer edilebilir.
-Adımlamada kaldıraç etkisi 1. Metatars başına kayar.
2- Varus Deformitesi:
Ekin deformitesinden sonra en çok görülen 2. deformitedir.
Tibialis posterior ve diğer invertörlerin kontraktürü sonucu oluşur
%20-25 oranında ekinovarus şeklindedir.
Cerrahi?
15 dereceden daha fazla fikse varus deformitesinde T. Posterior tendon uzatması veya medial girişim uygulanmalıdır.
T. Posterior Uzatılması;
1-Z-Plasty,
2-Basamaklı kesme,
3-Muskulotendinöz uzatma ile uygulanabilir.
T.Posterior transferi;
Kaufer yöntemi.
T.Ant split transferi;
Hoffer Yöntemi.
Kalkaneal Osteotomi(Dwyer operasyonu)
3-Valgus Deformitesi:
Özellikle hemiplejiklerde, ayakta ekin ve peroneal kaslarda spastisite varsa görülür.
Peroneal ve evertör kasların spazmı veya tibial tendonların zayıflığında oluşur.
Valgus, CP’de varustan daha fazla görülür ve korreksiyonu daha zordur.
Valgus deformitesinin düzeltilmesi;
-4 yaş altı---Alçı tespiti ve ortez,
-6 yaş sonrasında ise cerrahi tedavi uygulanır.
- Valgus düzeltilirken gerginlik trisepsten kaynaklanıyor ise önce bu kas gevşetilmelidir.
Cerrahi Tedavi:
1-Ekstraartiküler subtalar artrodez
2-Kalkaneal osteotomi(Baker-Hill Operasyonu)
3-Kalkaneusun mediale kaydırılma osteotomisi.
4- Triple artrodez.
Dikkat!!!!!
-CP’de 12 yaşından önce triple artrodez uygulanmaz. Ayakta belirgin kısalık oluşur.
4-Talipes Kalkaneus:
-Daha çok aşil tendon uzatmalarının veya nörektomi sonrasında sekonder olarak gelişir.
-Tedavisinde bazı yazarlar kalkaneal osteotomiyi , bazıları da talektomiyi önermişlerdir.
Kresentik Osteotomi (Samilson Tekniği)
5-Adduksiyon Deformitesi:
-Triseps uzatılması sonucunda Abd.hallusis longus gerginleşmesi sonrasında ortaya çıkar.
-Bu tendonun kesilmesi ile tedavi edilirler.
6-Hallux Valgus:
-Equinovalgus deformitesi ile birlikte olur.
-Peroneus longus spastisitesi mevcut.
-Adduktor tenotomi + 1.metatars osteotomisi
-Metatorsafalangial eklem füzyonu
7-Çekiç Parmak:
-Proksimal interfalangeal eklemde fleksiyon deformitesidir.
-Parmak ucunda ve eklem sırtında ağrı ve kallosite görülür.