Özet

Çocukların iskelet sistemi erişkin iskelet sisteminin küçük bir kopyası değildir. Çocuk ve erişkin kas-iskelet sistemi arasında önemli biyomekanik, anatomik ve fizyolojik farklılıklar bulunmaktadır.

Kırılan kemiğin büyümeye devam etmesi ve hatta kırığı takip eden aylarda büyümenin daha da hızlanması nedeniyle çocuk kırıkları erişkinden oldukça farklıdır. Uzun kemiklerde kırığı takiben büyümenin hızlanması özellikle femur ve humerusta 1 cm ye kadar olan kısalıkların telafi edilmesini sağlar. Çocuk kırıklarında genellikle normal dizilim traksiyon ve alçılama ile sürdürülebilir. Açık redüksiyon nadiren gerekir

Küçük çocukların ekleme yakın orta derecede deformiteleri, frontal plan deformiteleri dışında kendiliğinde düzelir. Dirsekteki kubitus varus ve dizin posttravmatik genu valgum deformitesi bu kuralın dışındadır. Çocuğun yaşı ne kadar küçüldükçe ve kırık hattı fizise yaklaştıkça kabul edilebilir açı artar.

Çocuk kırıklarının tedavisi genellikle kolaydır ve cerrahi tedavi uygulanmadan iyi sonuç alınabilir.

 Abstract

Skeleton of children are not a small copy skeleton of a adult.  There are musculoskeletal differences  in biomechanics, anatomy, and physology between children and adults.  

Fracture in children are different from those in adults because the broken bones continue to develop and will grow faster for the first six or eight months after fracture has healed. Accelerated growth of long bones will overcome about 1 cm shortening of humerus or femur.  Normal alignment can be maintained by traction or cast. Necessity of open reduction is uncommon.

In a young child growth will mold a moderate angular deformity near the end of the bone, except when the angulation is in the frontal plane. Varus deformities at the elbow and posttraumatic genu valgum do not correct in this manner.  The younger the child and the nearer the fracture to the growth plate, the larger the acceptable angle.

In children the treatment of fracture is usually simple, and good result can be obtained without operation.

 Kas-iskele sistemi yaralanmaları nadiren ölüm nedeni olmakla birlikte çocukluk çağı yaralanmalarının  %10-25’ini oluşturur. Erkek çocukların %40’ı, kız çocukların ise %25’inde 16 yaşında önce bir kırık riski vardır. Çocukluk çağında önkol ve el %50 ile en sık kırık görülen bölgedir. Kırık oranı çocuğun büyümesiyle artar ve preadölesan dönemde pik yapar. Ancak bu kırıkların çoğu minör kırıklardır ve sadece %20’si redüksiyon gerektiri¹.

                ÇOCUK KAS-İSKELET SİSTEMİNİN FARKLILIKLARI

Çocukların kas-iskelet sisteminde değişik yaş guruplarında birbirleri ve erişkin arasında anatomik, biyomekanik ve fizyolojik farklılıklar vardır^1,2,3.

                Biyomekanik farklılıklar

                Çocuk kemiği daha az mineralizedir ve daha vaskülerdir. Çocuk kemiğinin biyomekanik davranışları belirgin bir şekilde erişkinde farklı olmasının yanında, değişik yaş guruplarında da farklılık gösterir^2,3. En sık değerlendirilen biyomekanik parametreler bükülme kuvveti (bending strength), esneklik modülü, enerji absorbsiyonudur. Çocuklarda kemiğin bükülme kuvveti ve esneklik modülü düşük, buna karşılık enerji absorbsiyonu yeteneği yüksektir. Yaş arttıkça kemiğin bükülme kuvveti ve esneklik modülü artar, buna karşılık, enerji absorbsiyonu azalır².

Ayrıca çocuk kemiğinin kırk öncesinde olduğu gibi kırık başladıktan sonrada  enerji absorbsiyonu daha fazladır. Bu biyomekanik davranışların sonucu olarak, çocuklarda erişkine göre  daha zor kırık oluşur ve plastik deformasyon ve greenstick kırık gibi özel kırık türleri görülür.      Yine epifiz çocuklarda bazı biyomekanik farklılıklar yaratır. Küçük çocuklarda epifizin önemli bölümü kartilajinöz yapıdadır ve yaralanma kuvvetlerini metafize yansıtır. Çocuğun büyümesiyle epifiz ossifiye olur ve rijiditesi artar. Bunun sonucunda da epifizeal ayrılmalar ve kırıklar çocuk büyüdükçe, özellikle de adolesan dönemde, daha sık görülmeye başlar.

                Anatomik Farklılıklar

                Çocukları yetişkinde ayıran önemli anatomik fark epifiz plağı ve etrafında epifiz çekirdeklerinin bulunması ve periostun farklı yapıda olmasıdır.

Epifiz plağı: Fizis, fizis hattı veya büyüme plağı olarak da adlandırılmakta. Epifiz plağı  kemiğin uzunlamasına büyümesini sağlar. Yaralanmaları önemli büyüme kusurlar yaratabilir^1,4.

Epifiz: Doğumda tamamen kıkırdak yapıdadır. Sekonder ossifikasyon oluşma zamanları değişkendir. Epifiz ise eklem yüzeyinin şeklini ve hacmini belirler. Büyüme plağı ve epifiz yaralanmaları önemli büyüme bozukluklarına neden olabilir^1,4.

                Periost: Büyüyen kemiğin diğer bir anatomik farkı ise kalın, vasküler ve oldukça osteojenik bir periostun olmasıdır. Kalın periost sıkılıkla kırıklarda korunur. Korunan periost kırık deplasmanını azaltır, redüksiyonu kolaylaştırır ve elde edilen redüksiyonun korunmasına yardımcı olur^4,5,6.

Ayrıca çocuklarda osteogenik periost kallus dokusunun daha hızlı oluşmasını sağlayarak kırık iyileşmesini hızlandır  ve kolaylaştırır^5,6,7,8.

Çocuklarda periostun yukarıdaki olumlu biyolojik katkıları yanında, tibia proksimalinde hemisirküler periostal yaralanmalar dizde valgus deformitesine neden olabilir⁵.

                Fizyolojik Farklılıklar

                En önemli fizyolojik farklılık kolay iyileşme, remeodeling kapasitesinin yüksekliği ve büyümenin stümülasyonudur.

Kolay iyileşme: Çocuk kemikleri kalın periost ve yüksek vasküler cevap nedeniyle kolay iyileşir ve kaynama yokluğu sık görülmez. Kırık iyileşmesine kemik iliği, kortek, periost ve diğer etraf yumuşak dokular olmak üzere dört farklı doku gurubu katkı sağlar ve bunlardan belkide en önemlisi periosttur. Kırık iyileşmesindeki major proces kırık bölgesindeki hemaom etrafındaki periost tarafında kemik oluşturulmasıdır. Çocuklarda bulunan kalın periost ve içerdiği bol ve aktif osteoprogenitör hücreler ve unfiferansiye mezenşimal  hücreler hızlı enkondral ossifikasyon oluşturarak iyileşmeyi  katkıda bulunurlar. Ayrıca çocuklarda kırık oluşumu esnasında kalın ve sağlam periost zarar görmeden sıyrılır ve altına hematomun geniş bir şekilde yayılmasına izin verir.  Sıyrılmış periost daha geniş bir alanda yeni kemik oluşumunu uyarır ve kaynama daha hızlı olur^5,6,7,8.

Kaynamayı etkileyen en önemli faktörlerden biriside kemiğin kan akımıdır. Kırık iyileşmesinin ilk aşamasında bir tür inflamatuvar cevap oluşur. Kan akımının miktarı bu inflamatuvar cevabın hızını ve etkinliğini belirler. Çocuk kemiği erişkine oranla kan akımı daha fazladır. Bu nedenle çocuklarda inflamatuvar cevap daha hızlı ve daha etkilidir.  Hatta belirgin inflamatuvar cevap nedeniyle majör kemik kırıkları sonrası çocuklarda ateş bile görülebilir. ın Kırık metafize yaklaştıkça ve yaş küçüldükçe bu hız ve etkinlik daha da artar^7,8.

Remodeling: Büyüyen kemiğin anguler deformitelerinin düzelme kapasitesi oldukça yüksek  olmasına rağmen temel mekanizması çok iyi bilinmemektedir. Remodeling esas olarak kırk hattı ve epifiz çizgisi olmak üzere iki seviyede olur⁹.  Deformitenin düzelmesi kırık hattında Wolf yasasına göre gerçekleşir. Bu yasaya göre uzun kemiğin komprasyon olan tarafında veya konkav tarafında yeni kemik oluşumu artar.  Diğer bir remodeling mekanizması fizis hattında Hueter-Wolkman yasasına göre oluşur. Bu yasaya göre fizis hattına dengesiz yük bindiğinde farklı büyüme cevabı oluşur. Kompresyon olan tarafta Wolf yasasının tersine büyüme azalır, distraksiyon olan tarafta büyüme hızlanır⁹.  Bu farklı cevap epifizin her her tarafına eşit yük binene kadar, yani deformite düzelene kadar devam eder^{10,11,12,13,14}.  Farklı iki seviyede ve farklı iki yasaya göre meydana gelen  bu düzelme mekanizmalarının hangisinin daha etkili olduğu tartışmalıdır ve farklı oranlar bildirilmekte. Değişik deneysel çalışmalarda düzelmenin %33-50 oranında fizis hattında olduğu bildirilmekle birlikte, Wallace arkadaşları femur kırıklı hastalarda yaptıkları klinik çalışmada düzelmenin %75’inin fizis hattında olduğunu bildirmişlerdir⁹. 

Geleneksel bilgilere göre eklem hareket aksında ve ekleme yaklaştıkça Wolf yasası daha fazla işler ve maksimum düzelme beklenir. Ancak Wallace ve arkadaşlarına göre ise remodeling sagittal ve koronal planda eşit olarak gerçekleşmekte⁹.  Bunun istisnası humerus distalindeki koronal plan angulasyonlarıdır. Burada koronal plan angulasyonlarının düzelmemesinin gerekçesi humerus distal epifizinin büyümeye katkısının az olmasıdır.

Remodelingi etkileyen diğer önemli bir faktörde çocuğun yaşıdır.  Yaş küçüldükçe remodeling kapasitesi artar ve daha büyük açıdaki deformiteler düzelebilir^9,11,13,16.

Remodeling’in ne kadar sürdüğü  çok kesin olarak bilinmemekle birlikte  değişik yazarlar bu sürenin beş yıldan fazla olduğunu  bildirmişlerdi.  Hatta bazı yazarlar ilk altı yıl içinde remodelingin %100 tamamladığını rapor etmişlerdir^9,16.

Büyümenin stümülasyonu: Diğer bir fizyolojik fark kırık sonrası artmış kan akımına bağlı büyümenin stimülasyonudur. Büyümenin stimülasyonuna ilk dikkat çeken Aitken (1940) femur distal epifizinin hiperemik stümülasyonu sonucu oluştuğunu iddia etmiştir. Daha sonra bazı yazarlar büyüyen organizmanın, kısalığı telafi etme girişimi olarak değerlendirmişlerdir.Ancak günümüzde çocukların femur diafiz kırıkları sonrası tüm alt ekstremitede kan akımının arttığını ve tüm alt ekstremitede büyümenin uyarıldığı kabul edilmektedir¹⁷.

Büyümenin uyarılmasının ne kadar sürdüğü ile ilgili literatürde çok az veri var. Shapiro yaptığı klinik çalışmada büyümenin uyarılmasını hastaların %78’inde 15 ayda tamamlandığını, ancak hastaların %9’unda iskelet maturitesi kazanılana kadar bu uyarının devam ettiğini gözlemiştir¹⁷.

Büyümenin uyarılmasına bağlı alt ekstremite eşitsizliği ortalamamaları 9-12 mm olarak bildirilmiştir. Çok az hasta gurubunda eşitsizlik 20 mm ve üstünde, nadiren de 60-65 mm gibi yüksek olabilmekte¹⁷.  

ÇOCUK KIRIKLARININ SINIFLANDIRILMASI

Çocuk kırıkları beş guruba yarılabilir:

1. Plastik Deformasyon
2. Buckle (torus) kırığı
3. Yeşil ağaç (greenstick) kırığı
4. Tam Kırık
5. Epifiz kırıkları

Plastik Deformasyon:

Bu kırık erişkinde nadiren görülür ve çocuklara özgü bir yaralanmadır. En sık ulnada, bazende fibulada görülür.  Kemikte belli derecede bending oluşturulduğunda kompresyon olan konkav ve gerilme olan konveks tarafta mikroskopik kırıklar meydana gelir. Bükülmeyi oluşturan kuvvet kalktıktan sonrada kemikteki deformite devam eder. Bu yaralanmada gerilme olan tarafta gerçek kırık oluşmaz.  Hematom oluşmazsa periostal elevasyon ve önemli kallus formasyonu oluşmaz, ancak kemikte kalıcı deformite kalabilir. Dört yaş altındaki çocuklarda ve deformite 20 dereceden az olduğunda angulasyon genellikle  büyümeyle düzelir^18,19.

Buckle (Torus)Kırığı

                Çocuklara özgü, enellikle metafiz ve diafiz birleşme bölgesinde görülen bir kompresyon kırığıdır. Kompresyon sonucu, kortikal dens diafiz daha yumuşak olan metafizde bükülme şeklinde bir kırık oluşturur. Bu yaralanma diafizde görülen yeşil ağaç kırığına benzer. Gerilen tarafta kırık oluşurken, kompresyon olan tarafta daha kortikal diafiz kemiği, daha menbranöz metafize doğru bükülerek girer^1,9.

                Yeşil ağaç (greenstick) kırığı

                Yeşil ağaç kırığı kemik büküldüğünde oluşur ve kemiğin konveks tarafında tam kırık meydana gelirken konkav tarafta plastik deformasyon oluşur. Çocuk kemiği kırılmaya başladıktan sonra da önemli ölçüde enerji absorbsiyonuna devam eder ve  inkomplet kırık oluşur. Currey ve arkadaşlarına göre yeşil ağaç kırığında ilk kırık hattını başlatacak enerji yeterli olmakta, ancak kemikte komplet kırık oluşturacak enerji yetersiz kalmakta^1,9.

                Yeşil ağaç kırığında kopresyon olan tarafta plastik deformasyon oluşur ve normal anatomik pozsiyonu restore etmek için komplet kırık oluşturmak gerekir.

                Tam (Komplet) kırık

                Kemiğin anatomik bütünlüğünde tam bozulma vardır. Komplet kırıklar spiral, oblik, transvers ve parçalı kırık olmak üzere dört farklı konfigürasyonda oluşabilir¹.

                Spiral kırıklar kemiğin rotasyonel zorlamaları sonucu oluşur.  Düşük enerjili yaralanmadır ve çocuk suistimali ile birlikte olabilir. Spiral kırıklarda periost genellikle sağlamdır ve bu nedenle redüksiyonu kolay, iyileşmesi hızlıdır.

Oblik kırıklarda kırık hattı diafizi çapraz olarak geçer. Oblik kırıklarda periostal önemli parçalanma oluşur. Bu nedenle oblik kırıklarda redüksiyonu sağlamak ve sürdürmek zor olabilir.

Transvers kırıklar angulasyon zorlaması ile oluşur ve genellikle kırığın konkav tarafındaki periost sağlam kalır. Bu nedenle stabildir. Kırığı oluşturan angulasyonun tersi yönde manipülasyon ve inmobilizasyonla  redüksiyon korunabilir^1,20.

Çocuklarda, özelliklede küçük çocuklarda parçalı kırıklar sık değildir.

 Epifiz Yaralanmaları

                Tüm çocuk kırıklarının %15-30’unu oluştururlar. Adolesan dönemde pik yapar. Epifiz yaralanmaları sık görülmekle birlikte bunların sadece %1-10’unda deformite oluşur. Deformite oranı düşük olmasına rağmen bu deformiteler önceden tahmin edilebilir ve kısmen de önlenebilir^1,8.

                Epifiz yaralanmaları için değişik sınıflandırmalar kullanılmakla birlikte en yaygını Salter ve Harris’in sınıflandırmasıdır.

                Tip I: Bu tip kırıkta epifiz metafizde herhangi bir kemik parça koparmadan ayrılır. Makaslama veya avulsiyon zorlamaları sonucu oluşur ve daha çok küçük çocuklarda görülür. Genellikle deplasman kalın periost tarafından önlenir.Büyüme bozukluğu oluşmaz. Ancak femur başı epifizinde meydana gelmişse dolaşım bozukluğuna bağlı avasküler nekroz gelişebilir.

Tip II Fizis hattındaki ayrılmayla birlikte metafizde üçgen bir parçada ayrılır. Bu kırıkta makaslama veya avulsiyon zorlamasıyla oluşur. Genellikle 10 yaşından büyük çocuklarda görülür. Büyüme bozukluğu yapmaz.

Tip III: Kırık hattı fizis hattından eklem içine doğru uzanır. Bu tip yaralanma nadir görülür. İntra artiküler makaslama zorlamasıyla oluşur. Daha çok tibia proksimalinde ve distalinde görülür. Tam redüksiyon zorunludur ve sıklıkla da açık redüksiyon gerektirir. Ayrılan fragmanda dolaşım bozukluğu oluşturulmazsa prognoz genellikle iyidir.

Tip IV: Kırık hattı epifizden başlar, fizis hattını kat eder ve metafize uzanır.Bu kırık genellikle humerus lateral kondilinde görülür. Fragman değişik miktarlarda deplase olabilir. Anatomik redüksiyonu ve eklem yüzünde düzgünlüğü sağlamak zorunludur. Kemik köprüler oluşarak büyüme bozukluğu oluşabilir.

Tip V: Fizis hattında ezilmeyle karakterizedir ve bu tip nadir görülür. Daha çok ayak bileği ve diz çevresinde oluşur. Dizin ve ayak bileğinin zorlu abduksiyon ve adduksiyon zorlamasıyla oluşur. Fizis hattında erken kapanma nedeniyle prognozu iyi değildir.

                Epifiz yaralanmalarında Tedavi: Epifizi yaralanmaları ve kırıkları tedavi edilirken iki kurala dikkat edilmeli;Kapalı veya açık redüksiyonlar nazik yapılmalıdır ve tedavi erken yapılmalıdır. Geciktikçe redüksiyon zorlaşır ve redüksiyon için yapılacak zorlamalar yeni fizis yaralanmalarına neden olabilir    

                Çocuk kırıklarında genel tedavi prensipleri

                Çocuk kırıkları genellikle konservatif yöntemlerle tedavi edilir.

                Çocuk kırıkları diafizde kalın periost ve metafizdeki epifiz çizgisi nedeniyle erişkinden farklıdır. Kalın periost deformitenin konkav tarafında genellikle sağlam olduğu için redüksiyona yardımcıdır ve aşırı korreksiyonu önler^1,2,3,6.

                Kırık hattına kalın periost interpoze olarak redüksiyonu engelleyebilir.

                Yeniden şekillenme potansiyelinin yüksek olması nedeniyle kırık hattındaki önemli fiziksel deformiteler göz ardı edilebilir. Deformite ekleme yaklaştıkça ve çocuğun yaşı küçüldükçe deformite daha fazla tolere edilir. Rotasyonel deformiteler küçük çocuklarda bile düzelmeyeceği için düzeltilmelidir^1,21.

                Çocuklarda alçı sonrası eklem sertliği oluşmayacağı için kırığın altındaki ve üstündeki eklem alçı içerisine dahil edilebilir.

                Parçalı ve kısalığa neden olan kırıklar traksiyon yapılmasını gerektirebilir. Traksiyon pinleri distal epifiz hattının proksimaline yerleştirilmeli ve pinlerin epifizden geçirmemeye özen gösterilmelidir.

                Kırık redüksiyonu kontrollü sedasyon altında (şuur açık) yapılmalıdır. Redüksiyon yapılamayanlarda genel anestezi altında redüksiyon denenmelidir.

                Tüm kırıklar kalp seviyesinin üstünde eleve edilmeli ve sıklıkla ekstremite sıcaklığı, rengi, kapiller dolaşımı ve duyarlılık açısında gözlenmelidir

                Çocuk kırıklarında  cerrahi tedavi endikasyonları:

                -Açık kırıklar

                -Deplase eklem içi kırıklar

                -Damar yaralanmasıyla birlikte olan kırıklar

                -Kompartıman sendromu oluşturan kırıklar

                -Kapalı redüksiyonun yeterli olmadığı instabil kırıklar^1,22

                Çocuk Suistimali (Örselenmiş Çocuk Sendromu)

                Sadece çocuklarda görülen özel bir yaralanma şeklidir. Sıklığı hakkında kesin rakam vermek güç olmakla birlikte tüm çocukların %1-1.5 ‘unun suistimal edildiği sanılmaktadır. Geçmişte korumakla yükümlü kişiler tarafından çocuğa fiziksel zarar verilmesi olarak tanımlamıştı. Ancak günümüzde bu kavram genişletilmiş ve psikolojik veya seksüel zarar vermelerde bu kavrama dahil edilmiştir^1,3.

 Fiziksel suistimale maruz kalan çocukların üçte birinde kas iskelet sisteminde tedavi gerektirecek sorun vardır. Çocuk ne kadar küçükse iskelet sistemi yaralanmaları o kadar fazla görülür. Kırık herhangi bir kemikte görülebilmekle birlikte, sıklıkla uzun kemikler, kaburga ve kafatası kırılır. Tanı için en önemli koşul hekimin bu yaralanma biçimini bilmesi ve aklında tutmasıdır. Radyolojik incelemede bu yaralanma için özgünlük derecesi değişen bulgular gözlenir^1,3.

                Özgünlüğü yüksek bulgular; metafizyel lezyon, kostaların arka bölümünde kırık, skapula kırığı, spinöz proces kırığı ve sternum kırığıdır. Orta derecede özgün bulgular; multipl kırık, özellikle iki taraflı olması, değişik yaşlarda oluşmuş eski kırıklar, epifiz ayrışması, parmak kırığı ve kompleks kafatası kırığı. Özgünlüğü düşük radyolojik bulgular ise klavikula kırığı, uzun kemik diyafiz kırığı ve lineer kafatası kırığıdır.

                Fiziksel çocuk suistimali nedeniyle yaralanmaların hukuki boyutunun olması ve çocuğu daha sonraki tekrarlayan suistimallerde koruyabilmek için kesin tanı ve dökümantasyon  oldukça önemlidir. Çocuk suistimalinde şüphelenilen çocuklar tıbbi gerekçe olmasa bile hastaneye yatırılmalı, tüm vücut bölümlerinin radyografisi alınmalı ve gerektiğinde CT, sintigrafi gibi ek tanı yöntemleri kullanılmalıdır¹.

                KAYNAKLAR

1. Price CT, Phillips JH, Devito DP. Management of Fractures. In: Morrissy RT, Weinstein SL, editors. Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics. Fifth ed. Volume 2, Lippincott Williams;Philadelphia 2001. p 1320-1402.

2. Currey JD, Butler G. The mechanical Properties of bone tissue in children. J Boen Joint Surg Am 1975;57:811-14.

3. Blount WP. Fractures in Children are different. Clin Orthop 2000;367:3-5.

4. Ianotti JP, Goldstein S, Kuhn J at al. The formation and growth of skeletal tissues. In: Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, editors. Orthopaedic Basic Science 2nd ed. American Academy of Orthopaedic Surgeons 2000. P 78-104.

4. Murray D, Wilson-McDonald J, Morscher E. Bone growth. Bone growth and remodeling after fracture. J Bone Joint Surg Br 1996;78;42.

5. Carvel J. The relationship of the periosteum to anguler deformities of long bones. Clin Orthop. 1983:173:262.

6. Houghton G, Rooker G The role of the periosteum in the growth of long bones. J Bone Joint Surg Br 1979; 61:218.

7. Einhorn T. The cell and moleculer biology of fracture healing. Clin Orthop 1998;355S:S7.

8. Jacobsen J, Periosteum: İts relation to pediatric fractures. J Pediatr Orthop (Br) 1997;6:84.

9. Wallace at al. Remodeling of anguler deformity after femoral femoral shaft fracture in children J Bone Joint Surg Br 1992:74:765.

10. Borden S. Traumatic bowing of the forearm in children. J Bone Joint Surg Am 1974;56:611-616

11. Beaty JH, Kasser JR. Fracture about the elbow. Instr Course Lect 1995;44:199-215

12. Tynan MC, Fornalski S, Mcmahon PJ, Utkan A, Gren SA, Lee TQ. The effects unlar axial malalignment on supination and pronation. J Bone Joint Surge Am 2000;82;1726-1731.

13. Vittas D, Larsen E, Torp-Pederson S. Angular remodeling of midshaft forearm fractures in children Clin Orthop 1991;265:261-264.

14. Hagglund G, Hansson L, Norman O. Correction by growth of rotational deformity after fomoral fracture in children  Acta Orthop Scand 1983:54:858.

15. Hougartd K. Femoral shaft fracture in children : a prospective …… Injury 1989;20:170.

16. Perona P Remodeling of the skeletally  immature distal radius J Orthop Trauma 1990;4:356.

17. Shapiro F. Fracture of femoral shaft in children: the overgroth phenomenon. Acta Orthop Scand 1981;52;649

18. Sanders WE, Heckman JD: Traumatic plastic deformation of the radius and ulna. A closed method of correction fo deformity. Clin Orthop 1984;188;58-67.

19. Mabrey JD. Plastic deformaiton in pediatric fractures: mechanis and treatment. J Pediatr Orthop. 1989:9:310

20. Reed M. Fracture and dislocation of the          extremities in children. J Trauma 1977;17:351.

21. Benium P et al. Torsion deformities after traction treatment of femoral fractures in children. Acta Orthop Scand 1979:50:87

22. Wyrsch B, Mencio GA, Gren NE. Open reduction and internal fixation of pediatric forearm fracture.  J Pediatr Orthop 1996:16;644-650.