DİZ ÇEVRESİ EPİFİZ YARALANMALARINDA SIK YAPILAN HATALAR

Dr. Hüseyin Arslan

Diz çevresindeki epifizleri ilgilendiren yaralanmalar sıklıkla, kısalık ve/veya angulasyonla sonuçlanan büyüme sorunlarına neden olması nedeniyle diğer bölge yaralanmalarına benzemez. Bunun

yanında tibia proksimal epifiz yaralanmasıyla birlikte ciddi vasküler yaralanmaların olabilmesi, sinir yaralanması ve çeşitli bağ yaralanmalarının sıklıkla eşlik etmesi diz çevresi epifiz yaralanmalarını daha önemli hale getir. Çocuklardadizçevresi epifiz yaralanmaları, Femur distalepifiz, tibiaproksimalepifiz,tibialtüberkül veeminensiyainterkondilaris kırıkları olarak ayrılır.

Femur Distal Epifiz Yaralanmaları

Femur distal epifizi ilk ossifiye olan ve en son füzyon olan epifizdir. Ayrıca geniş bir yüzeye ve ondülasyona sahiptir ve büyümeye en fazla katkısı olan epifizdir. Alt ekstremite uzamasının %40 ı bu epifizde olur.

Tüm Epifiz yaralanmalarının %1-6 oluşturur. Ancak, bu yaralanma %25-50 gibi yüksek oranda büyüme bozukluğuna neden olur. Hatalı değerlendirme ve tedavi bu oranları daha da kötüleştirir.

Spor yaralanmaları başta olmak üzere, düşme, trafik kazaları ve diğer nedenlere bağlı oluşabilir. Femur distal epifiz kırığı infantlarda görüldüğünde çocuk süistimali olabileceği akılda tutulmalı ve hasta ve aile öyküsü bu açıdan derinleştirilmeli ve çocuk suistimalinin ek bulguları araştırılmalıdır. Genellikle varus, valgus, hiperekstansiyon ve traksiyon zorlamalarıyla oluşur. Yaralanma sonrası hasta genellikle basamaz ve ağrı, şişlik en sık klinik bulgudur. Deplase kırıklarda tanı için radyografi yeterli olur. Tanı hatalarını önlemek için radyografisi normal olan hastalarda değişik yönde oblik grafiler, stres grafileri çekilmeli ve hatta MRI kullanımında sakınılmamalıdır. MRI klinik bulgusu olan hastalarda sadece kırığın olduğunu değil  olmadığını da gösterir. Ayrıca tip I ve V epifiz kırıklar, periosteal interpozisyon, ek bağ yaralanması ve diz içi patolojileri MRI ile daha iyi görüntülenir.

Femur distal epifiz kırıklarında tedavide hedef anatomik redüksiyon, stabil tespit ve bunları yaparken ek fizis hasarı oluşturmamaktır. Tedavide en sık yapılan hatalar;

1. Pinleme yapılmaması: Pinleme yapılmayan kırıklar genellikle deplasmanla sonuçlanır. Minimal deplase kırıklarda bile internal fiksasyon yapılmalı. Pinleme yapılmayan hastalarda yakın takip edilmeli ve en geç birinci haftanın sonunda radyografik değerlendirme yapılmalı.
2. İnternal fiksasyonun alçı ile desteklenmemesi; Hastaların çoğunu büyük çocuk olması nedeniyle sadece Pinleme veya vida fiksasyonu sürdürmede yetersiz kalır ve redüksiyon kaybı gözlenir. İnternal fiksasyon mutlaka alçı ile desteklenmelidir.
3. Redüksiyon esnasında yeni epifiz yaralanması oluşturmak; Epifizin proksimal yüzeyindeki çıkıntılar ezilmemelidir. Bunu için redüksiyonlar genel anestezi altında yapılmalı, çoklu manevralarda sakınılmalı, redüksiyon %90 traksiyonla elde edilmeli ve bedükte olmuyorsa kapalı redüksiyonda ısrar edilmeyip açık redüksiyona geçilmelidir.
4. Retrograd pinleme; Diz ekleminin lateral ve medialinde sinovya ve eklem kapsülü fizis hattına kadar uzanır ve tutunur. Bu nedenle redtrograd gönderilen K telleri eklemi geçerek kemiğe ulaşır. Özellikle cilt altında bırakılmayan teller septik artrit oluşturabilir. Antegrad pinleme bu komplikasyonu önler.
5. Anatomik olmayan redüksiyon; Femur distal epifiz kırıklarında residüel varus valgus ve rotasyonel deformiteler hemen hiç remodele olmazlar. Beş derecenin üstünde varus valgus, 15 derecenin üstünde sagittal plan açılanmaları kabul edilemez. Tip IV epifiz kırıklarında 1-2 mm lik deplasmanlar bile büyüme kusuruna yol açabilirler. Mutlaka anatomik redüksiyon elde edilmeye çalışılmalıdır.
6. Yetersiz takip; Bu kırıklar büyüme kusuru sık görülmesi nedeniyle iyileşme sonrasında takip edilmeli. Radyografik kontrol 6. ayın sonunda yapılmalıdır. Hatta MRI ile fizis görüntülenmelidir.

Tibia Proksimal Epifiz Yaralanmaları

Femur distal epifizinde farklı olarak tibia proksimal epifizi, medialde kollateral ligament, lateralde fibula başı,  anteriorda tibial tüberkül, posteromedialde semimenbranosus kasının fizis hattına uzantısı tarafından ek olarak güçlendirilmiştir. Bu nedenle tibia proksimal epifiz yaralanmaları oldukça az görülür ve tüm epifiz yaralanmalarının sadece %0,8 ini oluşturur. Yaralanma, valgus, hiperekstansiyon ve fleksiyon zorlamasıyla oluşur. Özellikle valgus zorlamasıyla oluşan yaralanmalara iç yan bağ ve ön çapraz bağ yaralanması eşlik edebilir. Hiperekstansiyon yaralanmalarında arkaya deplase olan parça tarafında popliteal arter ve dalları zarar görebilir. Deplase tibia proksimal epifiz kırığı erişkindeki diz çıkığının analoğudur. Bu nedenle hem ilk muayenede ve hem de redüksiyon sonrası dolaşım dikkatli değerlendirilmeli ve yakın takip edilmelidir. Gereken olgularda anjiografi veya BT anjio yapılmalıdır.

Tibia proksimal epifiz kırıklarının tanısında direk radyografi yeterlidir. Femur distal epifiz yaralanmalarında olduğu gibi, şüpheli olgularda MRI ile  kırık ve ek yaralanmalar araştırılmalıdır.

Tedavi prensipleri femur distal epifiz yaralanmalarına benzer. Anatomik redüksiyon elde edilmeli ve korunmalıdır. Kısalık ve angulasyon bu kırıklarda da gelişebilir, ancak sonuçlar daha iyidir. Salter Harris tip I ve II yaralanmalar diğer bölgelerdeki tip  ve II epifiz yaralanmalarında olduğu gibi cerrahi olmayan yöntemlerle tedavi edilebilirler. Tip III ve IV kırıklar eklem içi kırıklardır ve genellikle cerrahi tedavi gerektirirler. Uygunsuz tedavi edilen veya komplikasyon gelişen tıp III ve IV yaralanmalarda sonraki yıllarda erken dejeneratif artrit riski vardır.

Tibial Tuberkül Kırığı

Genellikle iskelet büyümesinin tamamlanmaya yakın olduğu adolesanlarda görülür. Quadriceps kasının  aktif kasılması esnasında dizin pasif fleksiyona zorlanması ile oluşur. Sıçrama gerektiren spor yaralanmalarında görülür. Hasta sıçrama esnasında bir kopma hissi aldığını belirtir. Kırık bölgesinde şişlik ve deplase olgularda fragman palpe edilebilir. Tanı için radyografi yeterlidir.

Akut tibial tüberkül kırıklarında tedavinin hedefi kırığın anatomik redüksiyonu, ekstansör mekanizmanın devamlılığının sağlanması ve tip III ve IV kırklarda tibia eklem yüzünün düzgünlüğünün sağlanmasıdır. Nondeplase veya minimal deplase tıp I kırıklar konservatif yöntemlerle tedavi edilebilirler. Diğerleri cerrahi tedavi gerektirirler. Tip III kırık eklem içi kırıktır ve eklem yüzünün düzeltilmesi için artrotomi yapılmalı ve eklemin düzgünlüğü ve menüsküslerin durumu kontrol edilmelidir. Çeşitli fiksasyon yöntemleri kullanılabilir. Ancak 11-12 yaş altı hastalarda internal fiksasyon materyalleri santral tibial tüberküle ve proksimal tibial epifize zarar verebilir. Bu nedenle sütür fiksasyonların kullanılması yeterlidir. Bu olguların bir kısmında patellar ligament kopmasının eşlik edebileceği unutulmamalı.  

Tibia tüberkül kırıklarının genel olarak sonuçları iyi ve komplikasyon oranı düşüktür. Yaşı küçük çocuklarda bile korkulduğu rekurvatum oluşmadığı bildirilmektedir.

Tibia Eminensia Interkondilaris Kırığı

Eminensia interkondikaris kırığı sık görülmez ve tipik olarak 8-14 yaşları arasında rastlanır. Genellikle dizin hiperekstansiyon zorlaması sonucu oluşur. Bu yaralanma ön çapraz bağda gerilmeye ve eminesin interkondilariste avulsiyona neden olur. Bisiklette düşme sonrası oluşması tipiktir. Bu kırığı önemli yapan eklem içi kırık olması ve erişkindeki ön çapraz yırtığının eşdeğeri olmasıdır.

Tibia eminensia interkondilaris kırıklarında Meyers ve Mckeever sınıflandırma sistemi kullanılır. Bu sınıflamaya göre. Tip I nondeplase, tip II fragman önde deplase ancak arkada tutunuyor, tip III tam deplase, tip IV kırık ise deplasmanla birlikte parçalanmayı ifade eder.

Tedavi sınıflandırmaya göre planlanır. Genellikle tip I ve II kırıklar cerrahi olmayan yöntemlerle yapılır. Tip I kırıklar 10-20 derece fleksiyonda, tip II kırıklar ise tama yakın ekstansiyonda redüksiyon sonrası 10-20 derece fleksiyonda tespit edilmelidir. Tip III kırıklar için bir çok otör cerrahi tedavi önermekte. Cerrahi tedavi açık veya artroskopik yapılabilir.  Cerrahi tedavide yapılabilecek en önemli hata fiksasyon için kullanılan vidaların fizis hattını geçmesidir. Vidayla tespit edilemeyecek kadar parçalı tip IV kırıklarda ön çapraz bağdan geçirilen sütürlerin epifizde açılan tünellere bağlanmasıyla fiksasyon sağlanabilir.

KAYNAKLAR

1. Arkader A, Warner WC, Horn BD. Predicting the outcome of physeal fractures of the distal femur. J Pediatr Orthop 2007;27(6):703-708.

2.Thomson JD, Stricker SJ, Wşlliams MM: Fractures of the distal femoral epiphyseal plate. J Pediatr Orthop 1995;15(4):474-478.

3.Ilharreborde B, Raquillet C, Morel E: Long-term prognosis of Salter-Harris type 2 injuries of the distal femoral physis. J Pediatr Orthop B 2006;15(6):433-438.

4. Samsani SR, Chell J: A complex distal femoral epiphysis injury with Hoffa fracture. Injury 2004;35:825-827.

5. Tandoğan RN. Çocukluk ve ergenlik dönemindeki çocuklarda diz çevresi yaralanmaları. Acta Orthop Traumatol Turc 2004;38(1):93-100.

6. Gautie E, Ziran BH. Growth disturbances after injuries of the proximal tibial epiphysis. Arch Orthop Trauma Surg 1998;118:37-41

7. Close BJ, Strouse PJ: MR of physeal fractures of the adolescent knee. Pediatr Radiol 2000;30(11):756-762.

8. Rhemrev SJ, Sleeboom C, Ekkelkamp S; Epiphyseal fractures of the tibia Injury 2000;31(3):131-134.

9. Mahar AT, Duncan D, Oka R, Lowry A. Biomechanical comparison of four different fixation techniques for pediatric tibial eminencia avulsion fractures. J Pediatr Orthop 2008;28(2):159-162.